Complejidad social y salud mental.

Complejidad Social y Salud Mental Beatriz Fernández Castrillo Editorial CSIC - Universidad de la República Montevideo, Uruguay. 2009 Vale celebrar la aparición de este libro de Beatriz Fernández Castrillo, investigadora y docente de la Universidad de la República de Uruguay. Las relaciones entre la comprensión psicopatológica del sufrimiento mental y el contexto social ha dado lugar a numerosas publicaciones, que en general han mantenido la diferencia entre el componente psíquico individual y el componente de la vida social y cultural del mismo individuo. Esto es entender lo psicopatológico como el “texto” de la enfermedad y lo socio cultural como el “contexto” que acompaña al sufrimiento. Sin duda esta diferenciación proviene de una comprensión médica positivista que entiende una autonomía “objetiva” de los mecanismos biológicos o psíquicos, y un acompañamiento de las condiciones sociales de existencia del individuo enfermo. Esto se refleja en una causalidad lineal, “causas psíquicas” y “causas sociales”, que ignoran la complejidad de la determinación del trastorno. Se disocia así lo que se presenta a la experiencia de todos como una unidad inseparable. El texto del sufrimiento mental es indisociable de la situación social y cultural de quien lo padece. Esta posición psiquiátrica positivista no solo ha afectado a la comprensión del sufrimiento mental, reflejado en las diferentes nosografías, sino que determina también en los cuidados de salud mental que se brindan una disociación entre el tratamiento del trastorno, orientado por los síntomas psicopatológicos, y los cuidados psicosociales, por lo general limitados al apoyo social. El desafío que asume Beatriz Fernández Castrillo en este libro es mostrar que si el malestar social y la desesperación del individuo lo llevan a la consulta en salud mental recibiendo un diagnóstico de depresión y/o ansiedad, debemos asumir que lo social y lo mental no son totalmente discernibles ni separables. Ahora bien, ¿cómo abordar de un modo integral los aspectos psicopatológicos y los aspectos sociales integrados en el sufrimiento mental? Esto implica tanto la comprensión diagnostica como el enfoque terapéutico, ya que, como es obvio, la manera de comprender y explicar un trastorno decide luego el modo de actuar sobre él, esto es, la estrategia del tratamiento. Si el “texto” del sufrimiento mental integra estos aspectos de la vida del individuo, la separación entre tratamiento psiquiátrico o psicológico y apoyos o cuidados psicosociales altera la racionalidad de las estrategias terapéuticas y seguramente altera también el resultado de las mismas. Racionalmente actuar sobre los síntomas psicopatológicos puede resultar calmar su expresión en la vida del individuo, pero “curar” un trastorno obliga a la comprensión de la totalidad de la vida en que se inscribe el sufrimiento, esto es ayudar al individuo a transformar la situación compleja, social y cultural, en la cual se ha producido su trastorno psíquico. La autora señala muy ajustadamente cómo esto lleva a transformar en “nuevas enfermedades” lo que son trastornos de la existencia en condiciones sociales adversas. Cita para esto a un Documento publicado por O.P.S. en 1997, respecto a la situación de los países de América Latina y el Caribe, que resume: “En efecto, las abrumadoras cargas sociales y psicológicas a que son expuestas las personas; producto de los procesos de modernización, de superpoblación de los centros urbanos, de precarización de las condiciones de trabajo, de pobreza creciente y fragmentación social; hacían prever a nivel mundial, la existencia de 88 millones de personas con trastornos mentales o emocionales para el año 2000, y para el 2010, 2 millones de personas afectadas por esquizofrenia y 17 millones por depresión” Como señala con rigor la autora esto hace obligado explorar las nuevas desigualdades sociales, la vulnerabilidad y exclusión social, el papel del estado y las políticas sociales aplicadas en América Latina en estas dos décadas. Si disociáramos estos datos de aquellos de la prevalencia y morbilidad de trastornos en la población, estaríamos simplemente falseando la comprensión y equivocando el tratamiento. El libro está basado en una investigación realizada en Uruguay entre los años 2000 y 2004, esto es dentro del periodo de la crisis económica que afectó a Uruguay en 2002. Esta investigación versa a la vez, es extensible, al contexto social latinoamericano de esa etapa, a la vez que sus análisis y conclusiones abarcan, como veremos, temas centrales para la construcción de una perspectiva comunitaria en Salud Mental. Para el trabajo de campo la autora seleccionó una muestra de población asistida en un Servicio universitario de atención de salud mental, entre los años 2000 y 2004, periodo muy marcado por el impacto de la crisis económica financiera, con gran impacto en Uruguay. Si bien el estudio registra la afectación en la vida cotidiana de la población de la muestra, se amplía hacia la emergencia de una problemática psicosocial y emocional que se expresa en la consulta ambulatoria de ese Servicio. Esto permite inferir que los datos obtenidos son válidos como indicadores de la población general. Para su investigación la autora definió indicadores básicos en las dimensiones socioeconómicas, el trabajo y la familia. Es muy precisa su fundamentación de adoptar la noción de “vulnerabilidad”, más amplia y precisa que la de “riesgo” utilizada en los estudios clásicos. Los indicadores seleccionados dan cuenta del amplio contexto de las transformaciones contemporáneas de la vida social, como parte del dominio de una hegemonía de los valores neoliberales y la economía de mercado impuesta en la década de los años noventa en A. Latina. Así estos indicadores permiten explorar el impacto en los individuos de cambios en el empleo con las políticas de flexibilización laboral; de la adopción de un modelo de desarrollo tecnológico que produjo una notable exclusión de muchos individuos expulsados del trabajo, de la economía y de la sociedad misma, dando lugar a lo que se ha llamado “desempleo estructural”. Se agrega a esto la inseguridad en la vida afectiva por la exclusión social: las migraciones internas y al exterior, se agregó los divorcios que hicieron de la familia misma y la pareja un ámbito incierto sobre su fortaleza y continuidad. Es interesante cómo la autora evita la noción de “adaptación” de los individuos a la nueva situación social, noción que introduce la idea de pasividad hacia los cambios sociales. Se trata de conflicto, de tensión, entre lo social-cultural y los modos de repuesta e inclusión de los individuos en ese conflicto. Dice al respecto: “Pero la salud no se produce en las instituciones sanitarias, sino en los espacios cotidianos donde los hombres y mujeres producen y reproducen la salud y la vida. Una concepción integral de la salud involucra a las personas y su entorno; considera las relaciones y los vínculos entre ellas y su cotidianeidad. No sanan y enferman los cuerpos ni las almas, sino las personas incluidas en sus redes de vínculos. En el proceso puede prevalecer una u otra situación que afecte predominantemente a la mente, el cuerpo o el mundo vincular, pero no es posible pensar estas entidades sin involucrar a las personas y su entorno. La pareja, la familia, la vida comunitaria, la participación en la vida política, entre otras manifestaciones propias de la vida humana no condicionan o son el contexto del bienestar subjetivo, son el ámbito mismo de la producción de valores de bienestar o sufrimiento, de conocimientos enriquecedores de la personalidad o empobrecimiento intelectual. Estos valores, como los sistemas teóricos que los representan en el pensamiento, son propios de cada cultura en cada momento de su desarrollo”. Esto es que el sufrimiento mental no es algo causado en la interioridad del individuo que padece, sino una relación compleja entre el individuo, la vida social y la cultura. Si bien el libro es la publicación del estudio que mencionamos, no es solamente el informe de una investigación, se trata más bien de una intervención muy clara y precisa en el debate actual en Salud Mental, donde, son ejes, los problemas éticos, la perspectiva de Derechos Humanos, las políticas públicas y su relación con el funcionamiento de los servicios de atención de la salud mental. Desde esta perspectiva amplia, la autora vincula con rigor epistemológico el concepto de salud mental y de salud en general con el concepto de “reproducción social”, abriendo una interesante brecha a un aspecto central: cual es el problema de la fundamentación epistemológica de los actuales principios que impulsa Salud Mental. Esto es, la interrogación acerca de la racionalidad científica con que se construye el conocimiento actual de una salud mental comunitaria. En esto inscribe con mucho rigor estos nuevos desarrollos de S.M. Comunitaria en la teoría moderna de la complejidad. Señala al respecto: “Modularidad social que refiere a que valores, códigos y pautas son propias de un particular modo de relacionamiento, donde el proceso de reproducción humana reconoce cuatro grandes zonas: la reproducción biológica, como patrón genético; la reproducción de la autoconciencia y de la conducta, como resultante de las experiencias vinculares en la familia que construyen el sentido de si; la reproducción de los medios de vida económicos y societales; la reproducción de las relaciones materiales y jurídicas que originan la existencia del Estado como regulador de las relaciones comunales y sus asentamientos territoriales de desempeño político y ecológico”. Salud Mental Comunitaria no puede reducirse a la creación de servicios comunitarios, esto es servicios territorializados, que aseguren la accesibilidad geográfica y cultural a la atención. Esta perspectiva es más amplia: si queremos asegurar que los mismos afectados, su familia y la comunidad sean parte de los procesos de atención y rehabilitación, debemos ampliar nuestra comprensión del sufrimiento mental y reflejar esta comprensión en las formas de relación terapéutica. Salud Mental Comunitaria requiere de una nueva ética que regule la relación entre quienes sufren y requieren de atención y quienes debemos dispensarla. Ampliar la atención a la participación de la comunidad es a la vez que los problemas y criterios de la comunidad tengan lugar en nuestra comprensión del sufrimiento. Así señala Beatriz Fernández Castrillo: “La población que consulta en los servicios de Salud Mental del subsector público está expuesta por su condición a formas de vulnerabilidad agregadas. Vulnerables en tanto son pobres, y vulnerables en tanto su subjetividad está afectada. Es una población que tiene resentido su capital social, disminuidas las posibilidades de aprovechamiento de recursos, afectados sus activos y alteradas las estructuras de oportunidades disponibles. Esto desde una perspectiva micro. Desde una perspectiva macro, los vulnerables son cada vez más vulnerables (Castel, 1984). La organización social es cada vez menos tolerante con quienes tienen algún padecimiento mental. La sociedad cada vez más fragmentada, bajo el mecanismo de la regulación social de la estigmatización, discrimina a las personas con perturbaciones mentales bajo el supuesto de la falta de competencia en la reproducción social, en el desempeño de roles sociales y en la imposibilidad de mantener un comportamiento sostenido en forma continuada en el mercado, especialmente en el mercado laboral.” Pobreza, desempleo, exclusión social y abandono familiar, inseguridad e incertidumbre sobre el futuro. Como señala la autora, el malestar y la desesperación llevan a muchos a acudir al sistema de salud mental en búsqueda de alguna repuesta que les ayude a sobrellevar la vida. En muchos de los servicios existentes, ya no en todos, el malestar, la desesperación, la angustia sobre el porvenir, la impotencia para actuar en el presente, se transforman en diagnósticos como depresión, trastorno de ansiedad, bipolaridad. Reciben entonces medicamentos para calmar sus malestares. En cómo seamos capaces de ampliar más científica y racionalmente nuestras repuestas de atención se definirá el futuro de una perspectiva comunitaria en Salud Mental. A esto nos convoca con inteligencia y rigurosa lucidez el libro de Fernández Castrillo. 1 Reseña de Emiliano Galende del libro de Beatriz Fernández Castrillo Complejidad Social y Salud Mental Editorial CSIC - Universidad de la República, Montevideo, Uruguay. 2009 en Victor Aparicio Basauri, (compilador) La Salud Mental en Centroamérica y R. Domicana, Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria, Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Vol 9, Nº 2, 2009. pág. 204-207 disponible en http://www.aen.es/docs/Cuadernos9.2.pdf Emiliano Galende Psicoanalista Buenos Aires, Argentina.